국가유공자라도 실비보험 청구, 40%만 지급받은 이유는 무엇일까요?

안녕하세요. 10년차 보험 콘텐츠 전문가입니다. 국가유공자이시면서 실비보험 청구와 관련하여 궁금증을 가지고 계신 것 같습니다. 보훈병원에서 치료받고 실비보험을 청구하셨는데, 자기부담금을 제외한 금액의 40%만 지급받으신 상황이시네요. 약관상 '국민건강보험을 적용받지 못한 경우'라는 조항 때문에 발생한 문제로 보입니다. 하지만, 이 부분에 대한 해석이 좀 더 자세히 필요합니다.
먼저, 국가유공자는 국민건강보험에 가입되어 있지 않더라도, 보훈병원에서의 진료는 국민건강보험법의 요양급여 절차를 준용하여 진료비가 산정됩니다. 즉, 국민건강보험에 가입된 환자와 동일한 기준으로 진료비가 계산되고, 그에 따른 본인부담금이 발생합니다. 이 경우, 실비보험 약관에서 언급하는 '국민건강보험을 적용받지 못한 경우'는 국민건강보험 적용 대상 자체가 아닌 경우를 의미하는 것으로 해석해야 합니다. 단순히 국민건강보험 미가입이라고 해서 해당 조항이 적용되는 것은 아닙니다.
제시해주신 법원 판례와 금융감독원 분쟁조정결정례를 보면, 다른 법령에 따른 보험급여(이 경우 국가에서 지원하는 보훈병원 진료)를 받는 경우에는 '국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우'에 해당하지 않는다는 것이 명확합니다. 보훈병원 진료는 국민건강보험법령에 따른 요양급여 절차를 거치고 있기 때문에, 실비보험 약관의 해당 조항이 적용될 수 없습니다.
따라서, 보험사의 40% 지급 결정은 약관 해석의 오류로 보입니다. 자기부담금을 제외한 총 진료비의 100% 지급을 요구하는 것이 타당하며, 보험사에 금융감독원 분쟁조정결정례 및 법원 판례를 근거로 재심사를 요청하시는 것을 권장합니다. 혹시 추가적인 서류나 증거자료가 필요하다면 보험사에 문의하여 충분한 자료를 준비하시고, 필요하다면 전문가의 도움을 받으시는 것도 좋은 방법입니다. 실비보험 약관은 복잡하고 해석이 어려운 부분이 많으므로, 전문가의 도움을 받아 권리를 행사하시기 바랍니다.