산재 사실을 모른 채 실비보험으로 지급받은 금액, 돌려줘야 할까요?

안녕하세요. 10년차 보험 콘텐츠 전문가입니다. 산재 사고 후 실비보험으로 입원 및 수술비를 지급받았는데, 보험사에서 산재임을 이유로 일부 금액을 반환하라고 요구하는 상황에 대해 자세히 설명드리겠습니다. 상황이 복잡하게 느껴지시겠지만, 차근차근 짚어보면 해결책을 찾을 수 있습니다.
먼저, 질문하신 내용을 정리해보겠습니다. 산재 승인 전에 실비보험으로 입원 및 수술비(365만원 청구, 300만원 지급), 통원치료비(120만원 청구, 100만원 예상)를 청구하셨고, 보험사는 산재임을 이유로 150만원을 반환하라고 요구하고 있습니다. 이때 가장 핵심적인 부분은 보험사의 실수 여부와, 그에 따른 귀하의 책임 범위입니다.
1. **제가 산재를 속인 것도 아니고, 정상적으로 승인받아 실비 신청한 건데 보험사측의 실수가 맞는 걸까요?**
네, 보험사의 실수일 가능성이 높습니다. 산재 승인이 나기 전에 실비보험 청구가 이루어졌고, 보험사가 이를 인지하지 못하고 90% 지급률을 적용하여 지급한 것으로 보입니다. 실비보험 약관에는 산재와 관련된 지급 기준이 명시되어 있으며, 산재 승인 후에는 지급률이 낮아지는 것이 일반적입니다. 하지만, 산재 승인 전이었다면 실비보험 기준으로 처리하는 것이 맞습니다. 다만, 보험사는 이미 지급된 금액을 돌려받기 위해 소송까지 고려할 수 있으므로 대응 전략이 중요합니다.
2. **산재승인이 먼저였는데, 보험사측의 실수로 많이 지불해주고 되돌려달라고 할 경우 무조건 지불해야 하나요?**
무조건 지불해야 하는 것은 아닙니다. 보험사의 실수로 인한 과다 지급이라는 점을 명확히 주장할 수 있습니다. 보험사는 내부 시스템 점검 및 처리 과정상의 오류를 인정해야 합니다. 하지만, 소송까지 갈 경우에는 귀하에게 불리한 증거가 없는지 확인해야 합니다. 통화 녹음 등 증거자료를 확보하는 것이 중요합니다.
3. **돈을 되돌려주지 않을 경우 보험사에선 어떤 조치를 취하나요?**
보험사는 내용증명을 보내고, 최종적으로는 소송을 제기할 수 있습니다. 소송 과정에서 귀하는 보험사의 실수와 자신의 무과실을 입증해야 합니다.
4. **통원치료 받은 총 병원비는 120만원 정도인데, 40프로만 계산을 해도 48만원입니다. 그런데 보험사측에서 12만원 정도가 지불된다고 합니다. 물리치료나 도수치료나 동일하다고 했는데 왜 금액 차이가 있나요?**
실비보험 약관에 따라 물리치료와 도수치료의 보상 기준이 다를 수 있습니다. 또한, 비급여 항목의 경우 보험 적용률이 다르게 적용될 수 있으므로, 보험 약관과 병원 청구 내역을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 설계사의 안내가 잘못되었더라도, 실제 약관과 다른 결과가 나왔다면 귀하의 책임을 묻기는 어렵습니다.
5. **보험담당자(설계사)는 제가 여러번 산재이야기를 해서 제가 산재신청을 한 걸 확실히 인지하고 계셨습니다… 이렇게 말씀하지 않으셨으면 전 비싼 도수치료는 안받았을 겁니다. 보험사에 직접 확인하지 않은 제 잘못도 있지만, 보험일을 생업으로 삼고 있으면서 기본적인 지식도 없어 제가 입은 피해를 이 분에게 청구할 수 있습니까?**
설계사의 잘못된 안내로 인한 피해에 대해서는 민법상 불법행위 책임을 물을 수 있습니다. 설계사의 잘못된 정보 제공으로 인해 추가적인 치료비용이 발생했다는 점을 증명한다면, 설계사 또는 소속 회사에 손해배상을 청구할 수 있습니다. 하지만, 이 또한 소송으로 이어질 가능성이 있으므로, 증거자료 확보가 중요합니다.
6. **실손보험으로 적용되어 24년도 연말정산에서 병원이 부분이 소득공제 제외되었습니다. 150만원을 보험사에 되돌려주게 된다면, 소득공제 받지 못한 병원비 부분은 어떻게 보상받을 수 있나요? 25년도 연말정산에 추가할 수 있나요?**
보험금 반환 후 소득공제 부분에 대한 재조정은 국세청에 문의해야 합니다. 보험금 환급에 대한 증빙서류를 첨부하여 소득공제 누락분에 대한 재심사를 요청할 수 있습니다. 25년도 연말정산에 추가 반영이 가능한지는 국세청의 안내에 따라야 합니다. 이 부분은 세무 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.
결론적으로, 보험사의 실수 가능성이 높지만, 소송까지 갈 경우를 대비하여 모든 증거자료를 확보하고, 법률 전문가의 도움을 받는 것이 좋습니다. 본 내용은 일반적인 정보 제공이며, 구체적인 법률 자문은 변호사와 상담하시기 바랍니다. 실비보험 관련 문제는 복잡하고 민감한 사안이므로 신중하게 대처하시기 바랍니다.