10년차 보험 전문가가 알려주는 실비보험 질병 상해 코드 청구, 어떻게 해야 할까요? 실비보험비교

10년 전부터 허리 디스크로 정형외과를 자주 찾으시고 척추 주사와 물리치료를 받으셨다면, 그동안 질병으로 실비보험 청구를 하셨을 것입니다. 최근 1년 동안 허리 통증이 없으셨다가 무거운 것을 들다가 다시 통증이 생겨 한의원에서 상해로 실비 청구를 하셨고, 통증이 계속되어 정형외과로 옮기셨는데 보험사에서 이전 한의원 진료는 상해, 현재 정형외과 진료는 질병으로 판단하여 보상을 거절했다는 내용입니다. 보험사에서는 상해 진단으로 다시 발급받아 오라고 했지만, 원래 허리가 좋지 않으셨기 때문에 향후 허리 통증으로 병원에 가면 질병으로 분류되어 보상이 안 될까 걱정이시군요.
상해와 질병의 구분은 실비보험 청구에서 매우 중요한 부분입니다. 보험사는 사고(상해)와 질병에 따라 다른 보상 기준을 적용합니다. 이 경우, 보험사의 판단 기준을 이해하는 것이 중요합니다. 보험사는 '직접적인 외력에 의한 손상' 여부를 판단하여 상해와 질병을 구분합니다. 즉, 무거운 물건을 들다가 삐끗한 경우처럼 명확한 외력에 의한 손상이 있으면 상해로, 기존 질병의 악화나 재발은 질병으로 분류될 수 있습니다.
질문자님의 경우, 10년 전부터 지속된 허리 디스크는 기저질환으로 볼 수 있으며, 최근 통증 악화는 기저질환의 재발 또는 악화로 판단될 가능성이 큽니다. 무거운 물건을 든 것이 직접적인 원인이라고 하더라도, 기존의 허리 디스크가 없었다면 발생하지 않았을 가능성이 높기 때문에 질병으로 분류될 수 있습니다. 한의원에서 상해로 진단받은 것은 진료과목과 진단 내용에 따라 다르게 해석될 수 있으며, 정형외과에서 질병으로 진단받았다면 보험사의 판단 근거가 더욱 탄탄해집니다.
결론적으로, 이미 기저질환이 존재하는 상태에서 발생한 통증은 상해와 질병의 경계가 모호하며, 보험사의 해석에 따라 달라질 수 있습니다. 향후 허리 통증으로 병원을 방문했을 때 질병으로 분류될 가능성이 높지만, 정확한 판단은 병원의 진단과 보험 약관에 기재된 내용을 종합적으로 검토해야 합니다. 실비보험비교 사이트를 통해 보험 약관을 꼼꼼히 확인하시고, 불분명한 부분은 보험사에 직접 문의하여 명확하게 확인하는 것이 중요합니다. 또한, 정확한 진단을 위해 의료 전문가와 상담하는 것도 도움이 될 것입니다. 필요하다면 의료자문을 통해 전문적인 의견을 듣는 것도 고려해보세요. 실비보험비교를 통해 본인에게 맞는 보험 가입을 신중히 고려하는 것 또한 중요합니다.